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北部湾经济区基本医疗保险和生育保险政策问答

职工基本医疗保险和生育保险征缴业务部分


一、职工基本医疗保险的参保范围是什么?

答:职工基本医疗保险的参保范围包括:

1、用人单位及其职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费;

2、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由人个按照规定缴纳基本医疗保险费;

3、在广西北部湾经济区内设立的外国组织代表机构和香港、澳门、台湾地区组织代表机构及其所雇用的中方从业人员以及用人单位招用的外国人、港澳台人员,纳入参加职工基本医疗保险的范围。


二、职工基本医疗保险缴费比例是多少?

(一)参加“统账结合”基本医疗保险缴费率:单位缴费率8%,个人缴费率2%;

(二)参加“单建统筹基金”或“住院医疗保险”缴费率:按照《自治区劳动和社会保障厅、财政厅、国有资产监督管理委员会印发<关于国有困难企业退休人员参加基本医疗保险有关问题的意见>的通知》(桂劳社发[2007]197)号文件认定为困难的用人单位,可选择参加单建统筹基金或住院医疗保险。参加单建统筹基金的,单位缴费率为5.6%、个人不缴费;参加住院医疗保险的单位缴费率5.0%、个人不缴费。


三、灵活就业人员缴纳职工基本医疗保险费的时间如何确定?

答:灵活就业人员基本医疗保险可以选择按季、半年、年缴纳基本医疗保险费,但须在缴费周期的第1个月向社会保险经办机构缴清当期的基本医疗保险费。


四、灵活就业人员职工基本医疗保险缴费比例是多少?

答:灵活就业人员个人缴费率为10%。属我市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人等灵活就业人员可选择“单建统筹基金”(个人缴费率5.6%)、 “住院医疗保险”(个人缴费率5%)之一参加基本医疗保险,由个人全额缴费。


五、灵活就业人员应当在什么地方登记参加职工基本医疗保险?

答:应当在其户籍所在地的统筹地区参加职工基本医疗保险。


六、职工基本医疗保险划入个人账户比例如何确定?

答:北部湾基本医疗保险政策对职工基本医疗保险个人账户的划入比例进行了调整,具体如下:

原南宁市医保政策

北部湾医保政策

单位职工:45 周岁(含本数)以下:3%,46 周岁(含本数) 以上至退休前:3.4%;

灵活就业人员:45 周岁(含本数)以下:1%,46 周岁(含本数) 以上至退休前:1.4%;

退休人员:按其本人上年度平均退休费或平均养老金的3.8%划入个人账户。

“统账结合”:在职人员按本人缴费基数的3%划入个人账户;符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员按上年度个人基本养老金或退休金的3.5%划入个人账户。


“单建统筹基金” 和“住院医疗保险”不设个人账户。

1、某在职职工,参加“统账结合”基本医疗保险当年度缴费基数为2000元/月,那么每月划入其基本医疗保险个人账户金额为2000×3%=60元。

2、某退休职工,上年度月平均退休金为2000元,那么每月划入其基本医疗保险个人账户的金额为2000×3.5%=70元。


七、职工基本医疗保险参保年度如何计算?

答:北部湾职工基本医疗保险参保年度为每年的1月1日起至当年的12月31日。


八、应保未保的职工基本医疗保险缴费年限是否应当补缴?

答:从统筹地区规定用人单位及职工应参加职工基本医疗保险时间之日起,用人单位不按规定为职工办理参保缴费的,应当为其补缴基本医疗保险费。南宁市职工基本医疗保险制度建立时间为2004年1月。


九、如何计算补缴职工基本医疗保险费的费用?

答:用人单位及其职工补缴基本医疗保险费以补缴时上年度广西城镇单位在岗职工平均工资为缴费基数,补缴的缴费率按补缴当年南宁市规定的用人单位和职工个人的缴费率执行。


十、补缴的费用是否还划入职工基本医疗保险个人账户?

答:补缴的基本医疗保险费全部并入统筹基金,个人账户从补缴基本医疗保险费当月开始按月划入。补缴应参保而未参保缴费年限或达到法定退休年龄时按规定补缴基本医疗保险费年限期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。


十一、职工基本医疗保险关系是否可以转移?

答:参加职工基本医疗保险的个人,跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,基本医疗保险缴费年限累计计算,个人账户余额按有关规定转移。已享受退休人员基本医疗保险待遇的退休人员不转移基本医疗保险关系。


十二、达到法定退休龄并按规定申领基本养老金后职工基本医疗保险缴费年限不满25年的人员如何享受职工基本医疗保险退休待遇?

答:达到法定退休龄并按规定申领基本养老金后,累计缴纳基本医疗保险费年限不满25年的退休人员(包括未参加基本医疗保险的退休人员),由用人单位或个人一次性补缴不足缴费年限的基本医疗保险费。由用人单位缴纳的部分应当由用人单位一次性补缴,由个人缴费的部分用人单位按规定代扣一次性补缴;以个人身份参保的,由个人一次性补缴不足缴费年限时段的基本医疗保险费。


十三、生育保险参保范围新增了哪些?

答:国家机关、事业单位及其职工。


十四、生育保险缴费比例有哪些规定?

答:用人单位按照本单位上年度职工月平均工资之和的0.8%按月缴纳生育保险费,其中国家机关、属财政拨款的事业单位按0.4%缴纳生育保险费。职工个人不需缴纳生育保险费。


十五、大额医疗费用统筹参加范围如何规定?

答:参加北部湾经济区各市职工基本医疗保险的人员(含退休人员),必须同时参加职工大额医疗费用统筹。


十六、大额医疗费用统筹费筹集标准如何?

答:每人每年90元。


十七、大额医疗费用统筹费如何缴纳?

答:有用人单位的参保人员(包括退休人员),由用人单位在缴纳当年第1个月职工基本医疗保险费的同时一次性缴纳当年的大额医疗费用统筹费。新参保单位的参保人员在参保首月由用人单位一次性缴纳当年度大额医疗费用统筹费。

灵活就业人员和没有用人单位的退休人员,由个人在每年1月份缴纳当年度大额医疗费用统筹费。新参保的灵活就业人员在参保首月由个人一次性缴纳当年的大额医疗费用统筹费。


十八、大额医疗费用统筹费能否退还本人?

答:不能。年内用人单位或参保人员因停止、退出职工基本医疗保险、参保关系转移的,大额医疗费用统筹费不予退还。参保关系转移的,按新参保地有关规定参加大额医疗费用统筹。


十九、个人是否可以重复参保和重复享受待遇

答:个人不得重复参保和重复享受待遇。


职工基本医疗保险待遇部分


一、参加城镇职工基本医疗保险享受哪些待遇

:参加“统账结合”基本医疗保险的人员,建立基本医疗保险个人账户,享受门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇;参加“单建统筹基金”的人员,不建立基本医疗保险个人账户,享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇;参“住院医疗保险”的人员,不建立基本医疗保险个人账户,享受住院医疗待遇。


二、参保人员转移医疗保险关系的,其基本医疗保险个人账户如何处理?  

答:参保人员转移医疗保险关系的,个人账户余额按规定转移使用,无法转移的,可一次性现金支付给本人。


三、参保人员死亡的,其基本医疗保险个人账户如何处理?

答:参保人死亡的,个人账户可依法继承


四、在职人员享受基本医疗保险待遇的条件有哪些?

答:在职人员享受基本医疗保险待遇的条件包括:

1、用人单位和个人当月按时足额缴纳基本医疗保险费后,从当月起享受基本医疗保险待遇。

2、因欠缴基本医疗保险费停止享受基本医疗保险待遇的用人单位和个人,在足额补缴基本医疗保险费及滞纳金后,从补缴当月起享受基本医疗保险待遇。

用人单位按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议且按期补缴的,其职工在延缴期间发生的医疗费用统筹基金按规定予以支付。如用人单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议的,欠费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

3、新成立的用人单位初次参保,当月足额缴纳基本医疗保险费的,从当月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员初次参保,从足额缴纳基本医疗保险费之月计算,第3个月开始享受基本医疗保险待遇。

4、参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员,从足额补缴基本医疗保险费之月计算,第3个月开始享受基本医疗保险待遇。


五、退休人员享受基本医疗保险待遇的条件有哪些?

答:1、参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄退出工作岗位时累计缴纳基本医疗保险费满25年的,用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

2、具有国家规定计算连续工龄或者工作年限、参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄退出工作岗位时基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计满25年(其中实际缴费年限须满5年以上)的,用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

3、符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员,享受基本医疗保险待遇与用人单位缴费脱钩。


六、基本医疗保险支付范围有哪些?

答:基本医疗保险支付范围包括:

1、符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围。

2、符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

3、符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。


七、基本医疗保险不予支付范围有哪些?

答:基本医疗保险不予支付范围包括:

1、超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

2、应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

3、应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。

4、应当由公共卫生负担的医疗费用。

5、在境外就医的医疗费用。

6、法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。


八、基本医疗保险个人账户可以支付哪些费用?

答:个人账户可支付以下项目,超支自理:

1、门(急)诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付标准以及应由个人自付部分的费用。

2、购买、注射疾病预防接种的疫苗费用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗,麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等,按规定免费的除外)。

3、购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用,在定点医疗机构进行健康体检的费用。

4、在同一统筹地区的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的费用。

5、挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。

6、参保人员参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分。

7、由社会保险经办机构统一办理的大额医疗费用统筹、大病医疗救助保险等补充医疗保险应由个人缴费的部分。


九、城镇职工参保人员如何申报门诊特殊慢性病医疗待遇?

答:由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向就诊的二级以上定点医疗机构医保办(科)申报,定点医疗机构医保办(科)初审、汇总后,将资料统一交到社会保险经办机构,由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次,从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇,在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制,治疗的定点医疗机构一年一定。


十、患有门诊特殊慢性病的参保人员可享受什么待遇?

答:经批准享受门诊特殊慢性病(含2个病种以上)医疗待遇的参保人员,在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,在职人员统筹基金支付70%,退休人员统筹基金支付75%。统筹基金起付标准为100元/人·月,从符合统筹基金支付总额中扣除。

各病种实行统筹基金年度最高支付限额(详见门诊特殊慢性病医疗待遇表),超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。门诊特殊慢性病治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

门诊特殊慢性病医疗待遇表

序号

疾病名称

年度最高支付限额(元/人·年)

1

冠心病

5500

2

高血压病(高危组)

5500

3

糖尿病

5500

4

甲亢

5500

5

慢性肝炎治疗巩固期

5500

6

慢性阻塞性肺疾病

5500

7

银屑病

5500

8

精神病(限分裂症、偏执性精神障碍)

6000

9

类风湿性关节炎

6000

10

脑血管疾病后遗症期

6000

11

系统性红斑狼疮

6000

12

帕金森氏综合征

6000

13

慢性充血性心衰

6000

14

肝硬化

8500

15

结核病活动期

8500

16

再生障碍性贫血

25000

17

重型和中间型地中海贫血

25000

18

血友病

25000

19

慢性肾功能不全

60000

20

各种恶性肿瘤

60000

21

器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗

50000


十一、门诊特殊检查、特殊治疗项目有哪些?可以享受什么待遇?

答:符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上(含200元)的乙、丙类医疗服务项目。

门诊特殊检查、特殊治疗的费用,在职人员统筹基金支付70%、退休人员统筹基金支付75%。


十二、急诊留观是指什么?可以享受什么待遇?

答:急诊留观是指因病情需要,在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费,按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。


十三、基本医疗保险住院医疗待遇统筹基金起付标准如何设定?

答:年内第一次住院的,三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的,个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。


十四、城镇职工基本医疗保险住院床位费支付标准是多少?

答:床位费由统筹基金支付30元/床·日。床位费低于标准的按实际数支付,高于标准的部分由个人支付。


十五、城镇职工基本医疗保险住院医疗费用(除床位费)如何分担支付?

答:参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用(除床位费),在统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付,详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。

统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表


医疗费类别

在职人员

退休人员


备注

统筹基金支付

个人负担

统筹基金支付

个人负担

甲类医药费

85%

15%

90%

10%


乙类医药费

75%

25%

80%

20%

包括血液制品



丙类医药费

<5000元

65%

35%

70%

30%




≥5000元



50%



50%



55%



45%

包括可单独收费的医用材料(含体内置换材料)、单项医疗服务项目

符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员,经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内,或转到自治区外住院发生的医疗费,在上表规定基础上,统筹基金支付比例分别降低5%、10%;未经社会保险经办机构审批发生的医疗费,统筹基金支付比例分别降低10%、15%。


十六、家庭病床收治条件是什么?如何申请家庭病床?

答:家庭病床适用于晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动等行动不便、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗,符合住院条件的参保病人,因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的。

由本人或家属书面申请家庭病床,经具备开设家庭病床资格的定点医疗机构审核后报社会保险经办机构审批同意,方可建立家庭病床。


十七、城镇职工参保人员家庭病床待遇如何设定?

答:参保人员符合医疗保险支付范围的家庭病床医疗费用,按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级及以下定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算,符合医疗保险支付范围的医疗费用每人每天控制在150元以内。家庭病床每一治疗周期不得超过90天,确需继续治疗的患者须重新申请办理。费用在限额指标以内的据实结算,超过部分不予支付。


十八、城镇职工基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额如何规定?

答:参保个人在基本医疗保险参保年度内,统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍。


十九、跨年度住院医疗费结算年度如何确定?

答:跨年度住院医疗费结算,以出院结算的时间确定结算年度。


二十、怎样计算参保职工的一次住院?

答:参保人员在定点医疗机构每办理一次入院和出院手续的住院治疗,计算住院次数为1次。其中:参保人员长期住院治疗的,每90天计为一次住院。参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的,住院从住入观察室之日起计算。


二十一、出院带药有什么规定?

答:参保人员出院带药量急性病不得超过7天,慢性病不得超过14天。


二十二、被判服刑人员是否享受基本医疗保险待遇?

答:被判服刑人员,服刑期间不缴纳基本医疗保险费,不享受基本医疗保险待遇。

被判服刑前已享受退休人员基本医疗保险待遇的人员,服刑期间不享受基本医疗保险待遇,刑满释放后继续享受退休人员基本医疗保险待遇。


二十三、城镇职工参保人员在北部湾经济区外就诊需办理哪些手续?

答:1.参保人员转北部湾经济区外就诊的,需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构办理相关转诊手续。

2.参保人员在北部湾经济区外居住3个月以上(含3个月)的,需先到社会保险经办机构办理异地居住报备手续。

3.参保人员在北部湾经济区外居住3个月内突发急病的,需在当地定点医疗机构就医,应报统筹地区社会保险经办机构备案。


二十四、医疗费用如何结算

答:城镇职工参保人员凭医疗保险IC卡在定点医疗机构结算门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗费用,在定点零售药店结算购药费用。属于医保统筹基金和个人账户基金支付的,由社会保险经办机构与定点医疗机构或定点零售药店结算;属于个人支付的,由个人直接与定点医疗机构或定点零售药店结算。

在非定点医疗机构发生的医疗费用及特殊情况未能持卡在定点医疗机构即时结算的医疗费用,由参保人员持相关材料到统筹地区社会保险经办机构按规定办理医疗费用零星报销手续。


生育保险待遇部分


一、生育保险基金支付范围是什么?

答:(一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围;

(二)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围;

(三)符合国家、自治区规定由生育保险支付的范围。


二、生育保险基金不予以支付的范围是什么?

答:(一)超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用;

(二)应当从工伤保险基金中和基本医疗保险基金中支付的医疗费用;

(三)按照国家规定由公共卫生服务项目或者人口计生部门支付(或免费)项目等支付的生育医疗费用;

(四)在境外生育或就医的费用;

(五)非生育保险协议医疗服务机构就诊的医疗费用(急诊、抢救除外);

(六)治疗各种不育(孕)症、性功能障碍等医疗费用;

(七)新生儿的医疗费用;

(八)违反国家和自治区计划生育规定生育或者实施生育手术的医疗费用;

(九)非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的医疗费用;

(十)因交通事故、医疗事故、药事事故等导致妊娠终止,应当由第三人负担的医疗费用;

(十一)法律、法规规定生育保险不予支付的医疗费用。


三、生育妇女哪些情形属于符合计划生育规定生育条件范围?

答:(一)计划内生育第一胎的;

(二)符合计划内生育第二个孩子条件并经市、县人口计划生育行政部门批准的;

(三)属于计划内生育但妊娠后自然流产或医学需要终止妊娠的。


四、男职工在什么情况下可以享受生育保险待遇?

答:参保男职工的配偶无工作单位,符合国家和自治区计划生育规定,生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用,按照男职工所在统筹地区生育医疗费、计划生育手术费定额补贴标准的50%,从生育保险基金中支付。


五、如何计算生育津贴标准?

答:生育津贴是女职工按照国家规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿,按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资的标准计发。用人单位无上年度职工月平均工资的,按照职工分娩前所在用人单位职工月平均工资的标准计发。


六、生育医疗费用补贴标准是如何规定的?

答:(一)女职工妊娠单胎满28周及以上顺产的,一次性补贴3000元;难产或多胞胎顺产的,一次性补贴4000元;多胞胎难产的,一次性补贴5000元;

(二)女职工怀孕未满四个月流产的,一次性补贴800元;怀孕满四个月流产的,一次性补贴1500元。


七、女职工在什么情况下可以享受生育津贴和生育医疗费用补贴待遇?

答:(一)女职工在其用人单位按时足额缴纳生育保险费期间怀孕生育、施行计划生育手术或诊治产科并发症的,按照本办法的规定享受生育保险待遇;

(二)符合国家、自治区计划生育政策规定。


八、参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费的用人单位,其参保职工(含单位退休人员),符合计划生育保险有关规定实施计划生育手术的,可以享受什么待遇?

答:女职工、男职工及男职工配偶可享受:

(一)女职工实施放置、取出宫内节育器的,一次性补贴200元,男职工配偶实施放置、取出宫内节育器的,一次性补贴100元;

(二)女职工实施输卵管结扎手术,一次性补贴1000元,男职工配偶实施输卵管结扎手术,一次性补贴500元,男职工实施输精管结扎手术,一次性补贴1000;

(三)女职工实施输卵管结扎复通手术,一次性补贴1500元,男职工配偶实施输卵管结扎复通手术,一次性补贴750元,男职工实施输精管结扎复通手术,一次性补贴1500;

(四)顺产、难产、流产的医疗费支出标准均含产前检查费。


九、用人单位或参保职工如何申领生育保险待遇?

答:用人单位或职工本人向市社会保险经办机构申领生育保险待遇,需提供以下有效证件及材料:

(一)填报《南宁市职工生育保险待遇申报表》;

(二)乡(镇)人民政府、街道办事处发放的《计划生育服务手册》或县级人口和计划生育行政部门发放的《二孩生育证》,出生医学证明(原件,复印件一份);

(三)医疗机构出具的分娩(疾病)证明原件及复印件一份;

(四)难产需要提供医疗机构出具的疾病证明和门诊病历;

(五)手术发票原件及复印件;

(六)实施计划生育手术的,提供医疗机构出具的疾病证明、病历或出院记录、发票原件及复印件一份;

(七)实施治疗妊娠并发症的,提供医疗机构出具的疾病证明、病历或出院记录、发票、发票对应的明细清单原件及复印件一份;

(八)属男职工配偶享受待遇的,还需提供结婚证、配偶身份证(原件、复印件一份)及配偶无工作证明(由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会出具);

(九)用人单位应当在女职工办理出院手续之日起12个月内向市社会保险事业局各城区管理部申领生育保险待遇,将需提供资料和填写表格送市社会保险事业局各城区管理部审核并结算。


十、参保人员在孕期有跨统筹地区就业且未中断缴费,在南宁市参保时生育的,可以在南宁市报销吗?

答:参保职工在北部湾经济区内跨统筹地区就业且未中断缴费的,凭其原参保地社会保险经办机构出具的生育保险缴费证明,由新参保地的社会保险经办机构按规定支付生育保险待遇。


十一、用人单位未按规定参加生育保险或未按时足额缴纳生育保险费的,其职工如何享受生育保险待遇?

答:因用人单位未依法为职工缴纳生育保险费,造成职工不能享受生育保险待遇的,由用人单位按照《广西北部湾经济区生育保险暂行办法》规定的项目和标准支付其生育保险待遇。


居民基本医疗保险部分


一、居民基本医疗保险的缴费标准是什么?

答:城镇居民按每人每年70元的标准缴纳基本医疗保险费,以后每人每年缴费标准按政府补助增加部分的25%增加。


二、居民基本医疗保险的集中缴费期是什么时候?

答:每年91日至1225日南宁市城镇居集中缴纳一年费,91日至1225日即为居民基本医疗保险的集中缴费期


三、社区居民如果错过集中缴费期,是否还能参保缴费?如果能参保,从何时开始享受待遇?

答:没有中断缴费记录的社区居民如果错过每年9月至12月的集中缴费期,仍可携带户口簿、身份证及一寸彩照等相关材料到所在社区居委会参保缴费,并从足额缴纳当年基本医疗保险费当月起享受基本医疗保险待遇。中断缴费1年以上续保的人员,从足额缴纳当年基本医疗保险费之日计算,满2个月后开始享受新发生的基本医疗保险待遇。


四、居民基本医疗保险的医保年度如何计算?

答:参保居民的保年度为自然年度,即每年的11日至1231


五、在校生如何保缴费

答:在校生持本人学籍证明、身份证或户口簿在学校统一参保,由校为学生办理整体参保缴费手续


六、在校生能否在社区参保?

答:社区不能受理在校生的参保缴费业务。在校生如果错过学校的整体缴费期,学生需持学校开具的学籍证明,到市社会保险事业局在六城区设立的管理部办理相关手续。


七、新生儿如何参保缴费,从何时开始享受待遇?

答:新生儿出生3个月内,办理南宁市户口后,家长可持户口簿、一寸彩照到所居住社区办理参保登记手续并缴纳当年医保费,从出生时开始享受医保待遇;新生儿出生3个月后办理参保缴费的,从缴费当月起开始享受医保待遇。


八、在异地办理了退休手续领取了养老金,而户籍在南宁市的退休人员,能否在南宁市参加居民基本医疗保险?

答:可以参保,但需提供养老金发放地社会保险经办机构开具的未参加当地基本医疗保险的证明。


九、困难群体参加居民基本医疗保险有何优惠政策?

答:隶属于南宁市的困难群体(低保对象、低收入家庭成员和一、二级残疾人员),个人缴费部分由政府全额代缴。


十、居民基本医疗保险如果中断缴费,是否需要补缴?

答:居民基本医疗保险暂不实行累计计算参保缴费年限的政策,因此中断缴费的,无需补缴。


十一、职工基本医疗保险和居民基本医疗保险之间医保关系可以转移接续吗?

答:目前尚未出台职工基本医疗保险和居民基本医疗保险关系转移接续的政策文件,职工基本医疗保险和居民基本医疗保险之间暂不可转移接续。参保人员可以自行选择参加职工基本医疗保险或居民基本医疗保险,但不可同时参加两个险种。


十二、居民基本医疗保险缴费后能退费吗?

答:根据相关政策,城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳,所缴保险费不予退还。


十三、城镇居民参保人员从什么时候享受基本医疗保险待遇?

答:1城镇居民应当在每年的9月1日至12月25日期间缴纳下一年度基本医疗保险费,按时缴费的从次年的1月1日开始享受基本医疗保险待遇。逾期缴费的从足额缴纳当年基本医疗保险费当月起享受基本医疗保险待遇。

2初次参保的人员,按当年个人缴费标准足额缴纳基本医疗保险费后,从缴费当月起享受基本医疗保险待遇。

3中断缴费1年以上续保的人员,从足额缴纳当年基本医疗保险费之日计算,满2个月后开始享受新发生的基本医疗保险待遇。

4新生儿在出生后3个月内参保缴费的,从出生时开始享受基本医疗保险待遇。


十四、居民基本医疗保险支付范围有哪些?

答:基本医疗保险支付范围包括:

1、符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

2、符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

3、符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。


十五、居民基本医疗保险不予支付范围有哪些?

答:基本医疗保险不予支付范围包括:

1、超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

2、应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

3、应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。

4、应当由公共卫生负担的医疗费用。

5、在境外就医的医疗费用。

6、法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。


十六、参保人员如何在门诊就诊?

答:参保人员门诊就诊实行定点医疗及凭证就诊。

1、定点医疗。参保人员应当选择户籍所在地或居住地1家社区卫生服务机构作为定点医疗机构,个人不自主选择的,由社会保险经办机构代为选择,定点医疗机构一年一定。

2、凭证就诊。参保人员须凭基本医疗保险卡等证件(未办卡的在校学生凭身份证或户口簿),到选定的社区卫生服务机构就医,发生的医疗费按门诊统筹规定结算。


十七、城镇居民门诊医疗享受什么待遇?

答:当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额按每人每年50元的标准划入门诊统筹基金:

1.参保人员在定点社区卫生服务机构或基层医疗机构门诊发生的医疗费用,由门诊统筹基金支付55%,个人支付45%。

2.参加城镇居民基本医疗保险的在校学生,在其具有医疗机构执业许可证并与社会保险经办机构签订定点协议的学校医院(包括卫生所、医务室)发生的医疗费用,个人自付比例原则上不低于10%,具体分担比例由学校医院(包括卫生所、医务室)根据门诊统筹基金收支余情况确定。

3. 门诊统筹基金年度最高支付限额为200元/人,超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。最高支付限额适时调整。


十八、城镇居民参保人员需在指定的定点医疗机构就诊吗?如何办理转诊?

答:城镇居民基本医疗保险实行定点社区卫生服务机构首诊制和双向转诊制,因此城镇居民参保人员需在指定的定点医疗机构就诊。因技术有限不能检查治疗的,由首诊定点社区卫生服务机构负责转诊,发生的医疗费首诊定点社区卫生服务机构按门诊统筹规定报销。因突发急病在本市非本人的首诊定点医疗机构住院的,要补办转院手续,否则住院医疗费统筹基金不予支付。


十九、城镇居民参保人员在北部湾经济区外就诊需办理哪些手续?

答:1.参保人员转北部湾经济区外就诊的,需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构办理相关转诊手续。

2.参保人员在北部湾经济区外居住3个月以上(含3个月)的,需先到社会保险经办机构办理异地居住报备手续。

3.参保人员在北部湾经济区外居住3个月内突发急病的,需在当地定点医疗机构就医,应报统筹地区社会保险经办机构备案。


二十、城镇居民参保人员如何申报门诊特殊慢性病医疗待遇?

答:由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向社会保险经办机构指定的定点医疗机构医保办(科)申报,定点医疗机构医保办(科)初审、汇总后,将资料统一交到社会保险经办机构,由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次,从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇,在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制,治疗的定点医疗机构一年一定。


二十一、患有门诊特殊慢性病的城镇居民参保人员可享受什么待遇?

答:经批准享受门诊特殊慢性病(含2个病种以上)医疗待遇的参保人员,在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用,由统筹基金支付60%,个人负担40%;统筹基金起付标准为30元/人·月,从符合统筹基金支付总额中扣除。

各病种实行统筹基金年度最高支付限额,详见门诊特殊慢性病医疗待遇表。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。

门诊特殊慢性病医疗待遇表

序号

疾病名称

年度最高支付限额(元/人·年)

1

冠心病

2000

2

高血压病(高危组)

2000

3

糖尿病

2000

4

甲亢

2000

5

慢性肝炎治疗巩固期

2000

6

慢性阻塞性肺疾病

2000

7

银屑病

2000

8

精神病(限分裂症、偏执性精神障碍)

2500

9

类风湿性关节炎

2500

10

脑血管疾病后遗症期

2500

11

系统性红斑狼疮

2500

12

帕金森氏综合征

2500

13

慢性充血性心衰

2500

14

肝硬化

2500

15

结核病活动期

2500

16

再生障碍性贫血

12500

17

重型和中间型地中海贫血

12500

18

血友病

12500

19

慢性肾功能不全

30000

20

各种恶性肿瘤

30000

21

器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗

30000


二十二、急诊留观是指什么?可以享受什么待遇?

答:急诊留观是指因病情需要,在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费,按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。


二十三、城镇居民基本医疗保险住院床位费支付标准是多少?

答:床位费统筹基金支付标准为20元/床·日。床位费低于标准的按实际发生数支付,高于标准的部分由个人支付。


二十四、城镇居民基本医疗保险住院医疗待遇统筹基金起付标准如何设定?

答:年内第一次住院,三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元;第二次及以上住院的,个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元,从符合统筹基金支付总额中扣除。

二十五、城镇居民基本医疗保险住院医疗费用(除床位费)如何分担支付?

答:参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用(除床位费),在统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付,详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。

统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表

定点医疗机构级别

统筹基金支付

个人负担

一级以下

85%

15%

一级

80%

20%

二级

70%

30%

三级

50%

50%

符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员,经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内,或转到自治区外住院发生的医疗费,在上表规定基础上,统筹基金支付比例分别降低5%、10%;未经社会保险经办机构审批发生的医疗费,统筹基金支付比例分别降低10%、15%。


二十六、体内置入材料费用如何分担支付?

答:经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用5000元的,统筹基金支付40%。体内置入材料费用(含单项医疗服务项目)5000元的,统筹基金支付30%。


二十七、跨年度住院医疗费结算年度如何确定?

答:参保人员住院治疗跨自然年度的,以出院结算的时间确定结算年度。


二十八、怎样计算参保居民的一次住院?

答:参保人员在定点医疗机构每办理一次入院和出院手续的住院治疗,计算住院次数为1次。其中:参保人员长期住院治疗的,每90天计为1次住院,不足90天的按1次住院次数计算。参保人员在急诊留观治疗后直接住院治疗的,其住院从入住留观室之日起计算。


十九、参加城镇居民基本医疗保险的女性居民如何享受生育医疗待遇?

答:享受生育医疗待遇条件:在缴纳城镇居民基本医疗保险费期间怀孕生育并符合国家、自治区计划生育政策规定。

享受生育医疗保险待遇不设起付标准,不设共付段,生育医疗费用实行限额支付,单胎顺产的,统筹基金支付1000元;难产、剖宫产、多胞胎生育的,统筹基金支付1500元;纳入年度统筹基金最高支付限额一并计算。


三十、参保学生如何享受学生意外伤害医疗待遇?

答:在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生的意外伤害事故,年度内发生符合规定的门诊医疗费5000元以下(含5000元),由统筹基金支付80%。学生意外伤害需住院治疗的,按住院医疗待遇规定比例支付。


北部湾经济区基本医疗保险和生育保险政策问答.doc



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